「個人情報の取り扱いについて」（参考サンプル（注：「付記」部分も必要です））
当院では下記の目的で個人情報を利用し、他の医療機関、事業者等に情報（電子データを含む）を提供する場合があります。
記
1. 院内での利用
(1)医療サービスの提供
(2)医療保険事務
(3)入退院等の管理
(4)会計・経理
(5)医療事故等の分析・報告
(6)患者さんへの医療サービスの向上
(7)医療の質の向上を目的とした当院内での症例研究
(8)その他、患者さんに係る管理運営業務
2. 院外への情報提供としての利用
(1)他の病院、診療所、助産所、薬局、訪問看護ステーション、介護サービス事業者等との連携
(2)他の医療機関等からの照会への回答
(3)患者さんの診療のため、外部の医師や専門事業者等の意見・助言を求める場合
(4)検体検査業務等の業務委託
(5)ご家族等への病状説明
(6)保険事務の委託
(7)審査支払機関へのレセプトの提出
(8)審査支払機関または保険者からの照会への回答
(9)事業者等から委託を受けた健康診断等の事後措置
(10)その他、患者さんへの医療保険事務に関する利用
(11)医師賠償責任保険等に係る、医療に関する専門の団体や保険会社等への相談または届出等
(12)医療の質改善を目的とした学術研究機関へのデータベース登録
3. その他の利用
(1)医療・介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料
(2)外部監査機関への情報提供
(3)学生実習への協力
(4)症例検討・研究
(5)治療・介護経過及び予後調査、満足度調査や業務改善のためのアンケート調査
(6)症例や事例の学会、研究会、学会誌等での報告
（付記）
1.上記のうち、他の医療機関等への情報提供について同意しがたい事項がある場合には、その旨をお申し出ください。
2.お申し出がないものについては、同意いただけたものとして取り扱わさせていただきます。
3.これらのお申し出は後からいつでも撤回、変更等をすることが可能です。
